Formulaire de décharge

À compléter avant de débuter un programme BodyTec (et déclarer tout changement de votre état de santé en cours de programme)

Veuillez cocher chaque case correspondant à un problème de santé dont vous souffrez :

Je souffre d'une affection aiguë (FIÈVRE), d'une infection bactérienne ou d'un processus inflammatoire.

Je suis porteur d'un implant médical électrique (pacemaker, stimulation cérébrale)?

Je présente une PATHOLOGIE ARTÉRIELLE (Artériosclérose (plaque d'athérome), problèmes de circulation artérielle).

Je souffre d'une HYPERTENSION non traitée ou pas encore équilibrée.

Je souffre d'un trouble du RYTHME CARDIAQUE (arythmie cardiaque / Fibrillation auriculaire, ...).

J'ai bénéficié de la pose de STENT(S) ou d'un PONTAGE depuis moins de 6 mois.

Je souffre de DIABÈTE.

Je souffre d'une EPILEPSIE, ou d'une pathologie NEUROLOGIQUE.

Je souffre d'un problème de COAGULATION (Troubles hémorragiques (hémophilie)).

J'ai subi·e une OPÉRATION il y a moins de 2 mois.

Je souffre de HERNIE(S) de la paroi abdominale ou de l'aine.

Je souffre d'une TUMEUR ou d'un CANCER ?

Je suis ENCEINTE.

Merci de cocher si vous êtes concerné·e :

Souffrez-vous de problèmes de dos aïgus sans diagnostic ?

Souffrez-vous de Névralgie aiguë, hernies discales aiguës ?

Portez-vous des prothèses dont l'opération remonte à plus de 6 mois?

Souffrez-vous d'Arthrose ou autre pathologie articulaire ?

Si vous souffrez d'épilepsie, la dernière crise remonte t'elle à moins de 12 mois ?

Souffrez-vous du mal des transports ?

Souffrez-vous d'œdèmes ? d'affections des reins ? de plaies ouvertes, d'eczéma, de brûlures ?

Présentez-vous des varices ?

Avez-vous consommé·e de l'alcool, des médicaments, des stupéfiants avant la séance ?

Prenez-vous un traitement médicamenteux? Si oui, merci d'apporter une copie de votre ordonnance.

Pour les demandes de rendez-vous : 06.10.03.90.21

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